يتمحور هذا الدور حول ضمان اتخاذ قرارات مناسبة سريريًا ومستندة إلى الأدلة بشأن الموافقات الطبية المسبقة، من خلال إدارة الاستخدام الفعالة والالتزام بالمتطلبات التنظيمية والتعاون مع مقدمي الرعاية. كما يساهم الدور في حماية نتائج المرضى، وتحسين تجربة العملاء، والاستخدام الأمثل لموارد الرعاية الصحية.
الوصف الوظيفي
إدارة التكاليف والخدمات الطبية
- تطبيق الطب القائم على الأدلة والإرشادات السريرية وشروط وثائق التأمين أثناء مراجعة طلبات الموافقة المسبقة.
- ضمان الاستخدام المناسب لخدمات الرعاية الصحية مع الحد من التكاليف غير الضرورية.
- دعم مبادرات ضبط التكاليف من خلال الفصل الطبي الفعال وإدارة استخدام الخدمات.
جودة القرارات الطبية وسلامة المرضى
- ضمان سلامة القرارات الطبية من الناحية السريرية واتساقها.
- مراقبة جودة القرارات ومدى الالتزام بالبروتوكولات الطبية.
- تعزيز رضا مقدمي الرعاية من خلال التواصل الفعال وإدارة الشراكات.
دعم الأعمال وإدارة أصحاب المصلحة
- إدارة الحالات مرتفعة القيمة أو المعقدة أو الحرجة وتصعيدها عند الحاجة.
- المشاركة في حل الشكاوى ودعم جهود استمرارية الأعمال.
- الحفاظ على تواصل فعال مع أصحاب المصلحة الداخليين والخارجيين.
- الإبلاغ عن المخاطر التشغيلية والحوادث الحرجة في الوقت المناسب.
الامتثال والحوكمة وإدارة المخاطر
- ضمان الالتزام بسياسات بوبا والبروتوكولات الطبية والمتطلبات التنظيمية.
- الامتثال للوائح مجلس الضمان الصحي ومعايير الحوكمة.
- تحديد حالات الاشتباه في الاحتيال أو الهدر أو إساءة الاستخدام أو أنشطة الاختيار العكسي، وتصعيدها والإبلاغ عنها.
- دعم الاستعداد للتدقيق وأنشطة مراقبة الامتثال.
المهارات
- خبرة لا تقل عن 3 سنوات في المجال الطبي.
- خبرة سريرية طبيبًا عامًا أو في طب الطوارئ أو طب الأسرة.
- خبرة في مجال التأمين الطبي.
- إجادة اللغة الإنجليزية ومهارات أساسية في استخدام الحاسب الآلي.
- درجة البكالوريوس في الطب أو ما يعادلها.
- دراسات عليا في الطب.
